Клінічний
протокол надання медичної допомоги хворим із виразковою хворобою шлунка,
ускладненою кровотечею
Діагноз: Виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею
МКХ-10: К25.4
Визначення
Виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею – це арозивна кровотеча з
виразки шлунка.
Скарги
На блювання кров’ю, вмістом типу «кавової гущі», мелену, запаморочення,
наявність «мушок» перед очима, загальну слабкість.
Анамнез
Виразкова хвороба шлунка, стан після перенесеної кровотечі, що виникла у період
загострення виразкової хвороби на фоні зменшення больового синдрому при
виникненні кровотечі (симптом Фінстерера).
Об’єктивний стан
Залежить від темпу кровотечі і об’єму крововтрати, від виразності вітальних
розладів, обумовлених гіпоксією. При ректальному дослідженні на рукавичці – кал
чорного кольору.
Лабораторна діагностика
Визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, розрахунок дефіциту
ОЦК, належного ОЦК, визначення маси тіла.
Інструментальна діагностика
Фіброгастродуоденоскопія.
Показання до стаціонарного лікування
Клініко-лабораторні ознаки кровотечі.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворих з виразкою шлунка, ускладненою
кровотечею
А. Внаслідок кровотечі:
а) гіповолемічний шок,
б) поліорганна недостатність,
в) перфорація виразки.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об’єкту операції – рецидив кровотечі, недостатність швів анастомозу,
порушення евакуації із шлунка.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини,
перитоніт, нагноєння операційної рани.
в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення,
тромбоемболічні ускладнення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару
– Хворий виписується під нагляд хірурга та гастроентеролога поліклініки;
– через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень,
передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної
практики.
При виконанні симптоматичної операції:
– продовження після виписки із стаціонару терапії засобами для лікування
виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, через місяць після виписки –
контрольна ФГДС з біопсією при наявності виразки;
– при відсутності виразки – подальший нагляд та періодичне обстеження за
алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка;
– при наявності активної виразки – терапія засобами для лікування виразкової
хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, від результатів якої залежить подальше
прийняття рішення про терапевтичне чи хірургічне лікування за відносними
показаннями;
– при підозрі чи наявності неопластичного процесу – лікування за онкологічними
критеріями.
При виконанні радикальної операції:
– нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за
потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ
K25.4 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: {Iх виразка{Lх шлунка}},{Kх}{ускладнена Ох}.
Ендоскопічні прояви захворювання:
I1 – активна.
I4 – що рубцюється.
I5 – зарубцьована.
I6 – рубцево-виразкова деформація стінки.
Локалізація виразки:
L1 – кардіального відділу.
L2 – субкардіального відділу.
L3 – малої кривизни.
L4 – великої кривизни.
L5 – пілоричного відділу.
Наявність інвазії Нelicobacter pylori:
К1 – асоційована з Нр.
К2 – неасоційована з Нр.
Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх}
Ендоскопічні ознаки активності кровотечі за Forest:
I1 – активна струминна.
I2 – активна капілярна.
I3 – тромбована судина з загрозою кровотечі.
I4 – фіксований згорток крові.
I5 – дрібні тромбовані судини.
I6 – дефект під фібрином.
О2 – крововтрата {Тх ступеня}
Класифікаційні ознаки ступеня тяжкості величини крововтрати:
Т1 – легкий ступінь тяжкості
(крововтрата 10-20%, пульс до 90 уд. за 1 хв, АТ >120 мм рт.ст., шоковий індекс
П/АТ = 0,54-0,78; Ер. = 4,0-3,5 x 1012/л; Hb = 120-100 г/л; Ht = 44-38%; діурез
= 50-60 мл/год).
Т2 – середній ступінь тяжкості
(крововтрата 21-30%, пульс 90-110 уд. за 1 хв, АТ 120-80 мм рт.ст., шоковий
індекс П/АТ = 0,78-1,38; Ер. = 3,5-2,5 x 1012/л; Hb = 100-80 г/л; Ht = 38-32%;
діурез = 40-50 мл/год).
Т3 – важкий ступінь
(крововтрата 31-40%, пульс > 120 уд. за 1 хв, АТ 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс
П/АТ = 1,38-1,5; Ер. = 2,5-2,0 x 1012/л; Hb = 80-60 г/л;
Ht = 32-22%; діурез = 30-40 мл/год).
Т4 – вкрай важкий ступінь
(крововтрата 41-70%, пульс >120 уд. за 1 хв, АТ<70 мм рт.ст., шоковий індекс П/АТ
>1,5; Ер < 2 х1012/л; Hb < 60 г/л; Ht < 22%; діурез < 30 мл/год).
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
O4 – пенетрація {в Lх }.
L1 – підшлункову залозу.
L2 – малий сальник.
L3 – печінку.
O5 – {Iх } стеноз.
К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lх шлунка,}{Fх,} {на фоні Eх}, {ускладнена
Ох}.
Локалізація:
L1 – кардіального відділу.
L2 – субкардіального відділу.
L3 – малої кривизни.
L4 – великої кривизни.
L5 – пілоричного відділу.
Фаза процесу:
F1 – активна.
F2 – яка рубцюється.
Причина:
E1 – великих опіків (виразка Курлінга).
E2 – інфаркту міокарда.
E3 – сепсису.
E4 – тяжкої травми.
E5 – перенесеної операції.
E6 – вживання медикаментів.
E7 – ураження ЦНС.
E8 – гіпоксичного стану.
Ускладнення:
О1 – гостра кровотеча {Iх} (дивись «Виразка шлунка»).
О2 – крововтрата{Тх ступеня} (дивись «Виразка шлунка»).
O3 – перфорація {в стадії Fх}.
Код МКХ-10: К25.4 (О1; I1; O2; T4) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
1а – АКТИВНА СТРУМИННА), КРОВОВТРАТА ВКРАЙ ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан,
серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при вкрай важкій крововтраті:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові
оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації
м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – рідкий чорний
кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати вкрай важкого ступеня:
· крововтрата вкрай важкого ступеня:
– пульс>120 уд. за 1 хв; АТсист. < 70 мм рт.ст.; ЦВТ 0 мм вод.ст.; шоковий
індекс (П/АТ) > 1,5;
– еритроцити < 2,0 x 1012/л; Нb < 60 г/л; Ht < 22%; дефіцит ОЦК – 41-70%;
– діурез < 30 мл/год.
В. Госпіталізація – до операційної для невідкладного ендоскопічного обстеження
та проведення гемостатичних заходів при неефективності котрих – операція, з
наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції
– 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) компенсація дефіциту ОЦК;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна.
– Підготовка операційного поля.
2. Поповнення гострої крововтрати вкрай важкого ступеня починається з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до
250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії
зменшується до 30 мл/хв).
Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, або Рінгера розчин ввс 500 мл (з
розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввс 500 мл,
· або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс 500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4 л/хв.
4. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% – 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
5. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% – 4 мл, ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.).
6. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого
ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.
9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати,
при потребі – доповнюється розчинами електролітів):
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд.
10. Операція:
А. При нестійкій стабілізації стану хворого і наявності супутньої патології
симптоматична операція – гастротомія, гемостаз у виразці (висічення виразки,
прошивання судин).
Б. При стабілізованому стані хворого, відсутності супутньої патології – резекція
шлунка, проведення зонда для ентерального харчування:
а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день після операції в
тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза
розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1), а з другої доби –
додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд
протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового
тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк,
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл.ввк.
12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при
наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400
мл 1 раз на добу, 2 доби.
13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та
натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної
суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
– гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
– санація ротоглотки – 3 доби;
– вібромасаж грудної клітки – 3 доби;
– видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
– Очисна клізма.
17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4
діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс. або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
N.B.! Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до
хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням:
1. При наявності виразки, що зарубцювалася – подальше обстеження та лікування за
протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I1; O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
1а – АКТИВНА СТРУМИННА), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I1; O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
1b – АКТИВНА КАПІЛЯРНА), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан,
серцебиття, блювання червоною кров’ю із згортками, спрага, чорний кал.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при важкій крововтраті:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові
оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації
м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці - рідкий чорний
кал («мелена»), мимовільна дефекація і сечовипускання.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
· крововтрата важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв; АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ < 60 мм вод.ст.;
шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0 x 1012/л; Нb = 80-60 г/л; Ht = 25-22%; дефіцит ОЦК –
31-40%.
– діурез – 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація – до операційної для невідкладного ендоскопічного обстеження
та проведення гемостатичних заходів, при неефективності котрих – операція, з
наступним переведенням у відділення інтенсивної терапії.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 1-2 години, після операції
– 12-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) стійкий хірургічний гемостаз;
б) компенсація дефіциту ОЦК;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ, загоєння рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Пункційна катетеризація двох вен, одна з яких обов’язково центральна.
– Підготовка операційного поля.
2. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до
250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії
зменшується до 30 мл/хв).
Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввс 500 мл, або Рінгера розчин ввс 500 мл (з
розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввс 500 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввс
500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
3. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4
л/хв.
4. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% – 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
5. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% – 4 мл ввс 2 рази (при ЦВТ=80-120 мм вод.ст.).
6. Антибіотикопрофілактика (початок – після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс;
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.
7. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
При крововтраті важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримепіридин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
При крововтраті вкрай важкого ступеня тяжкості:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
8. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ
(проводиться на фоні поповнення гострої крововтрати важкого або вкрай важкого
ступеня).
При крововтраті важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
При крововтраті вкрай важкого ступеня:
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год.
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.
9. Інфузійна інтраопераційна терапія при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (проводиться на фоні поповнення крововтрати,
при потребі – доповнюється розчинами електролітів):
– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк та Апротинін 100-150 тис. АТрОд.
10. Операція:
А. При нестійкій стабілізації стану хворого і наявності супутньої патології
симптоматична операція – гастротомія, гемостаз у виразці (висічення виразки,
прошивання судин).
Б. При стабілізованому стані хворого, відсутності супутньої патології – резекція
шлунка, проведення зонда для ентерального харчування:
а) При наявності зонда для ентерального харчування в 1-й день після операції в
тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза
розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1), а з другої доби –
додатково до 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд
протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового
тракту.
б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.
11. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Апротинін 100-150 тис АТрОд та. розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк
12. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при
наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення – 400
мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
13. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та
натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної
суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м, 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м, 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання:
– гімнастика для дихання та аерозольна терапія (3 доби);
– санація ротоглотки – 3 доби;
– вібромасаж грудної клітки – 3 доби;
– видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м, 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш, 2 рази (на другу добу після операції);
– Очисна клізма.
17. Противиразкова терапія (при паліативному втручанні без ваготомії):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин, 20 мг, ввс 4 рази протягом 4
діб; потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс., або Пантопразол 20 мг,або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
N.B.! Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до
хірурга поліклініки. У хворих, які перенесли симптоматичну операцію, необхідне
продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним
ендоскопічним дослідженням:
1. При наявності виразки, що зарубцювалася – подальше обстеження та лікування за
протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I2; O2; T2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
1b – АКТИВНА КАПІЛЯРНА), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I3; O2; T2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
2a – ТРОМБОВАНА СУДИНА З ЗАГРОЗОЮ КРОВОТЕЧІ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ
ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювання вмістом типу
«кавова гуща» або з домішкою рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного
калу.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
– загальний стан середньої тяжкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
– дихання часте;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно
болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні – на рукавичці чорний рідкий кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
– пульс 90-110 уд. за 1 хв; АТсист. 120-80 мм рт.ст.; ЦВТ 80-60 мм вод.ст.;
шоковий індекс – 0,78-1,38;
– еритроцити > 3,5-2,5 x 1012/л, Нb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит
ОЦК – 21-30%, діурез – 40-50 мл/год.
В. Госпіталізація – у відділення інтенсивної терапії для проведення
медикаментозної та ендоскопічної гемостатичної терапії, поповнення крововтрати,
динамічного нагляду.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: перед операцією – 1-2 доби, після
операції – 12-15 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;
б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або у випадку рецидиву
кровотечі після ендоскопічного підтвердження його припинення – хірургічне
остаточне зупинення кровотечі (метод операції залежить від стану хворого).
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА
1. Ендоскопічний контроль наявності кровотечі та при її виявленні – вплив
на неї.
2. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Гіпотермія місцева.
– Очисна клізма.
3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками протягом
3-4 годин, з наступним повторенням до стійкого гемостазу або операції):
– Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази.
– Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази.
– Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр. 2 рази.
4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг, ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг, ввс 4 рази протягом 4
діб.
При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
5. Загальна гемостатична терапія:
– Етамзилат розчин 12,5% 2 мл ввс 2 рази.
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.
6. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК – 21-30%, об’єм
крововтрати – від 1000 до 1500 мл).
Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% 500 мл ввк, або Рінгера розчин 500 мл ввк (з
розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк, до 700 мл.
Другий венозний доступ:
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину 700 мл ввк, або препарати гідроксиетильованого крохмалю 700
мл ввк,
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.
7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4
л/хв.
8. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс,
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
– Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс.
– Трімеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс. 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ
(на фоні
поповнення гострої крововтрати середнього ступеня тяжкості):
– Кисень медичний.
Індукція:
– Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам ввс 0,1-0,15 мг/кг,
одноразово;
– Кетамін ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв);
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв, або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 70 тис. АТрОд.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк.
12. Операція:
А. Резекція шлунка або висічення виразки (залежно від локалізації виразки, стану
хворого та кваліфікації бригади), проведення зонда за анастомоз для ентерального
харчування.
Б. Після операції – виконувати перев’язки за потребою.
13. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
На одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Апротинін 100-150 тис. АТрОд та розчин натрію хлориду 0,9% – 500 мл ввк.
14. Парентеральне харчування часткове (з другої доби після операції) при
наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим:
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл
ввк, 1 раз на добу, 2 доби.
15. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та
натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної
суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
16. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
17. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).
18. Стимуляція перистальтики
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
– Очисна клізма;
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I3;O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА КРОВОТЕЧЕЮ (FOREST
2b – ТРОМБОВАНА СУДИНА З ЗАГРОЗОЮ РЕЦИДИВУ КРОВОТЕЧІ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО
СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: слабкість, яка виникає раптово, запаморочення, непритомний стан,
серцебиття, блювання кров’ю, спрага, чорний кал.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті важкого ступеня:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові
оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації
м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – знижений тонус анального сфінктера, на рукавичці – сформований або
рідкий чорний кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв, АТсист. 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ < 60 мм вод.ст.,
шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0 x 1012/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК –
31-40%;
– діурез – 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для поповнення крововтрати
та динамічного нагляду.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до операцїї – 1-2 доби, після операції –
13-16 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) ендоскопічний і медикаментозний гемостаз;
б) при неефективності терапії протягом 6-8 годин або рецидиві кровотечі після
ендоскопічного підтвердження його припинення – операція.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Ендоскопічний контроль якості гемостазу, при необхідності – зупинка
кровотечі.
2. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка.
– Гіпотермія місцева.
– Підготовка операційного поля.
3. Місцева гемостатична терапія (зробити суміш і пити її ковтками до стійкого
гемостазу або операції):
– Натрію хлорид розчин 0,9% 200 мл прр 2 рази.
– Кислота амінокапронова розчин 5% 100 мл прр 2 рази.
– Норепінефрин розчин 0,2% 1 мл прр 2 рази.
4. Пригнічення секреції шлунка і зв’язування секрету:
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу
протягом 4 діб.
При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
5. Загальна гемостатична терапія:
– Етамзилат розчин 12,5% 2 мл (250 мг) ввс 2 рази.
– Апротинін 100 тис. АТрОд та натрію хлориду розчин 0,9% 400 мл ввк.
6. Поповнення гострої крововтрати важкого ступеня починається з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів (в/в струминно зі швидкістю до
250-300 мл/хв, після стабілізації гемодинамічних показників темп інфузії
зменшується до 30 мл/хв).
Перший венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл,
· або Рінгера розчин ввк 500 мл (з розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк, до 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% 200 мл.
Другий венозний доступ (у разі потреби):
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 500 мл,
· або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 500 мл:
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк, до 1000 мл.
7. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носовий катетер – до 4
л/хв.
8. Інотропна підтримка міокарда:
– Допамін розчин 0,5% 5 мл ввк (від 4 до 15 мкг/кг/хв).
9. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс по 2 рази (при ЦВТ 80-120 мм водн.ст.).
10. Антибіотикопрофілактика (початок після увідного наркозу):
– Цефуроксим 750 мг ввс або Амоксицилін+клавуланат 1,2 г ввс
Ампіцилін+сульбактам 1,5 г ввс.
11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл ввс 1 раз.
12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після
інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% 10 мл ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін: перша година – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг;
більше 4 годин – 0,4 мг/хв/60-80 кг;
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно 3-10
мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або
Рокуронію бромид ввс 5-10 мкг/кг/хв.
13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній
анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин ввк 500 мл;
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% 500 мл.
14. Операція:
А. Резекція шлунка або висічення виразки (залежно від локалізації виразки, стану
хворого та кваліфікації бригади), з проведенням зонда для ентерального
харчування:
а) при наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку
через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби – 1000 мл
глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та натрію хлорид розчин 0,9% у
співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через
зонд протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції
шлунково-кишкового тракту;
б) після операції – виконувати перев’язки за потребою.
15. Інфузійна терапія після операцій.
На день операції:
– Натрію хлорид розчин ввк 0,9% ввк 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл.
На одну добу післяопераційного періоду протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9 % ввк 500 мл;
– Калію хлорид + глюкоза розчин ввк 400 мл;
– Хартмана розчин ввк 400 мл;
– Рінгера розчин ввк 400 мл та Апротинін 100 тис. АТрОд.
16. Парентеральне харчування часткове з другої доби після операції (при
наявності зонда, парентеральне харчування заміщується ентеральним зондовим):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк
400 мл 1 раз на добу, 2 доби.
17. Ентеральне харчування часткове (при наявності назогастроентерального зонда):
– в день операції в тонку кишку ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза розчин 5% та
натрію хлорид розчин 0,9% у співвідношенні 1:1) та 1000 мл розведеної поживної
суміші для харчування через зонд протягом 4-5 діб, до відновлення
моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.
18. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби:
– Кетопрофен 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
19. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна
терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини, крім годин сну).
20. Стимуляція перистальтики:
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пк 2 рази.
– Очисна клізма.
21. Противиразкова терапія (при симптоматичній операції):
– Інгібітори «протонного насоса» – Омепразол розчин 40 мг ввк 2 рази на добу,
або антагоністи Н2-рецепторів – Фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази на добу,
протягом 4 діб, потім – деескалаційна терапія з призначенням:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 10 діб.
При наявності езофагіту:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга
поліклініки.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I4; O2; T1) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГОРТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА ЛЕГКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: помірна слабкість, блювота типу «кавової гущі», кал оформлений,
чорного кольору.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
– дихання не порушене;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно
болючий у епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні на рукавичці оформлений чорний кал або кал
нормального кольору;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
– пульс до 90 уд. за 1 хв; АТсист. > 120 мм рт.ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод. ст.;
шоковий індекс (П/АТсист.) 0,54-0,78;
– еритроцити > 3,5 x 1012/л, Нb > 120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК –
10-20%; діурез – 50-60 мл/год.
В. Госпіталізація у хірургічне відділення для нагляду, поповнення дефіциту ОЦК
та визначення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування – 7 діб з наступним проведенням курсу
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки або планової операції.
Д. Критерії якості лікування:
а) нормалізація лабораторних показників;
б) стійкий гемостаз;
в) компенсація дефіциту ОЦК.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного
введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК – 10-20%, об’єм крововтрати до 1000
мл).
– Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з
розрахунку на 70 кг).
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл, або препарати желатини ввк
700 мл.
2. Інгібітори «протонного насоса»:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс. 1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс. 1 раз протягом 5 діб, або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або
Езомепразол 20 мг по 1 табл. 1 раз на добу протягом 7 діб (потім продовжити в
амбулаторних умовах).
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori
(протягом 7 діб):
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг
прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб (потім 2 доби в амбулаторних умовах).
4. Антациди:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази, або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження в поліклініку
для продовження терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки ще протягом 20 діб, з подальшим діагностичним
ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» (терапевтичне лікування).
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К25.4 (O3; I4; T2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГОРТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К25.4 (O3; I6; T2) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА СЕРЕДНЬОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, блювота типу «кавової
гущі» або з домішком рідкої крові і згортків, наявність рідкого чорного калу.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті середнього ступеня:
– загальний стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, вологі, язик вологий;
– дихання прискорене;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно
болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– при ректальному дослідженні на рукавичці – чорний кал.
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати середнього ступеня:
– пульс 90-110 уд. за 1 хв, АТсист. = 120-80 мм рт.ст., ЦВТ = 80-60 мм вод.ст.,
шоковий індекс – 0,78-1,38;
– еритроцити 3,5-2,5 x 1012/л; Нb = 100-80 г/л, Ht = 38-32%; дефіцит
ОЦК – 21-30%, діурез – 50-40 мл/год.
В. Госпіталізація: у хірургічне відділення для нагляду, поповнення крововтрати
та вирішення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: 14 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) відновлення крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) загоєння виразки.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-фактора.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Поповнення гострої крововтрати середнього ступеня починається з
внутрішньовенного введення розчинів електролітів (деф. ОЦК 21-30%, об’єм
крововтрати від 1000 до 1500 мл).
Венозний доступ:
– Розчини електролітів (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 700 мл, або Рінгера розчин ввк 700 мл (з
розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 700 мл, або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк
700 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 5-10 мл/кг) ввк до 700 мл.
2. Інгібітори «протонного насоса»:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс., або Пантопразол 20 мг або Рабепразол 10 мг або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 14 діб (потім продовжити в амбулаторних умовах).
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori
(протягом 7 діб):
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр, по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг
прр, по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
4. Антациди:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та
спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I4; O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 2b – ФІКСОВАНИЙ ЗГОРТОК КРОВІ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I5; O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 2c – ДРІБНІ ТРОМБОВАНІ СУДИНИ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I6; O2; T3) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА ВАЖКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: слабкість, запаморочення, серцебиття, спрага, в анамнезі – блювання
кров’ю, чорний кал, можлива втрата свідомості.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– стан важкий, шкірні покриви бліді або ціанотичні, вологі, холодні, слизові
оболонки сухі;
– дихання часте;
– живіт симетричний, помірно роздутий, бере участь в акті дихання, при пальпації
м’який, помірно болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – може бути знижений тонус анального сфінктера та на рукавичці –
сформований або рідкий чорний кал («мелена»).
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати важкого ступеня:
– пульс 110-120 уд. за 1 хв, АТсист. = 80-70 мм рт.ст.; ЦВТ < 60 мм вод.ст.;
шоковий індекс (П/АТ) 1,38-1,5;
– еритроцити 2,5-2,0 x 1012/л, Нb = 80-60 г/л, Ht = 32-22%; дефіцит ОЦК –
31-40%;
– діурез – 30-40 мл/год.
В. Госпіталізація у хірургічне відділення для поповнення крововтрати, нагляду та
визначення лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: до 14 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) поповнення об’єму крововтрати;
б) нормалізація лабораторних показників;
в) рубцювання виразки з наступним вирішенням питання про планове хірургічне
втручання.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Поповнення крововтрати важкого ступеня починається з внутрішньовенного
введення розчинів електролітів.
Венозний доступ:
– Розчини електролітів(з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 500 мл, або Рінгера розчин ввк 500 мл (з
розрахунку на 70 кг).
– Білкові фракції крові:
· Плазма свіжозаморожена (з розрахунку 10-15 мл/кг) ввк 1000 мл;
· Альбумін людини розчин 10% ввк 200 мл.
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 7 мл/кг маси тіла хворого):
· Препарати желатину ввк 500 мл або препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк
500 мл.
– Еритроцитарна маса (з розрахунку 15-20 мл/кг) ввк 1000 мл.
2. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем через носові катетери – до 4
л/хв.
3. Інотропна підтримка міокарда (при необхідності):
– Допамін розчин ввк 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
4. Стимуляція діурезу (при необхідності):
– Манітол розчин 15% ввс по 70 мл 1 раз (при ЦВТ < 80 мм водн.ст.).
– Фуросемід розчин 1% 4 мл ввс. 2 рази (при ЦВТ 120-80 мм водн.ст.).
5. Інгібітори «протонного насоса»:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс.30 мг прр по 1
капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 14 діб.
6. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori
(протягом 7 діб):
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг
прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
7. Антациди:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та
спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
Код МКХ-10: К25.4 (O1; I6; O2; T1) ВИРАЗКА ШЛУНКА, УСКЛАДНЕНА ГОСТРОЮ КРОВОТЕЧЕЮ
(FOREST 3 – ДЕФЕКТ ПІД ФІБРИНОМ), КРОВОВТРАТА ЛЕГКОГО СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
А. Скарги: помірна слабкість, в анамнезі блювота типу «кавової гущі», кал
оформлений, чорного кольору.
Б. Об’єктивні дані про стан хворого:
а) клінічні прояви стану хворого при крововтраті легкого ступеня:
– загальний стан задовільний, шкірні покриви звичайні, язик вологий;
– дихання не порушене;
– живіт симетричний, бере участь в акті дихання, при пальпації м’який, помірно
болючий в епігастрії;
– аускультативно і перкуторно патологічних симптомів немає;
– ректально – на рукавичці може бути оформлений чорний кал;
б) фізикальні та лабораторні ознаки крововтрати легкого ступеня:
– пульс до 90 уд. за 1 хв, АТсист. > 120 мм рт. ст.; ЦВТ = 120-80 мм вод.ст.,
шоковий індекс (П/АТ) 0,54-0,78;
– еритроцити > 3,5 x 1012/л, Нb = 100-120 г/л, Ht = 44-38%; дефіцит ОЦК –
10-20%, діурез – 50-60 мл/год.
В. Госпіталізація у хірургічне відділення для корекції дефіциту ОЦК та вирішення
лікувальної тактики.
Г. Тривалість стаціонарного лікування: 7 діб.
Д. Критерії якості лікування:
а) визначення лікувальної тактики;
б) направлення хворого для стаціонарного лікування у гастроентерологічне
відділення;
в) загоєння виразки після підтвердження її доброякісності або планова операція
при неефективності лікування, або даних гістологічного дослідження слизової
оболонки шлунка.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Лабораторне дослідження показників червоної крові, дослідження дефіциту ОЦК,
глобулярного об’єму.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Біохімічне дослідження крові.
– Коагулограма.
– Клінічний аналіз сечі
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Езофагогастродуоденоскопія з біопсією.
– Електрокардіографія спокою.
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:
1. Корекція крововтрати легкого ступеня тяжкості починається з внутрішньовенного
введення розчинів електролітів (дефіцит ОЦК –10-20%, об’єм крововтрати – до 1000
мл).
– Розчини електролітів (з розрахунку 10-15 мл/кг маси тіла хворого):
· натрію хлориду розчин 0,9% ввк 1000 мл, або Рінгера розчин ввк 1000 мл (з
розрахунку на 70 кг маси тіла хворого).
– Колоїдні плазмозамінники (з розрахунку 10 мл/кг маси тіла хворого):
– препарати гідроксиетильованого крохмалю ввк 700 мл, або препарати желатину ввк
700 мл.
2. Інгібітори «протонного насоса»:
– Омепразол капс. 20 мг прр по 2 капс.1 раз, або Лансопразол капс. 30 мг прр по
1 капс., або Пантопразол 20 мг, або Рабепразол 10 мг, або Езомепразол 20 мг по 1
табл. 1 раз на добу протягом 7 діб.
3. Антибактеріальні засоби, що застосовуються для ерадикації Helicobacter pylori
(протягом 7 діб):
– Амоксицилін табл. 1000 мг прр по 1 табл. 2 рази та Кларитроміцин табл. 250 мг
прр по 2 табл. 2 рази протягом 7 діб.
4. Антациди:
– Алюмінію гідроксид + магнію гідроксид табл. прр по 1 табл. 3 рази або рідина
прр по 10 мл 3 рази протягом 10 діб;
– Сукральфат таблетки прр по 1 табл. 3 рази протягом 10 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється до поліклініки для продовження
терапії засобами для лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої
кишки ще протягом 10 діб, з подальшим діагностичним ендоскопічним дослідженням.
1. При наявності виразки, що зарубцювалася, – подальше обстеження та лікування
за протоколом «Виразкова хвороба шлунка» – терапевтичне лікування та
спостереження.
2. При наявності виразки, що не загоїлась, – продовження терапії засобами для
лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки або вирішення
питання про планове хірургічне лікування.
|